Dilatação pielocalicial

      A dilatação pielocalicial pode ser detectada em 0,5 a 1% das gestações, sendo a anomalia fetal mais comumente encontrada. Pode estar associada com refluxo vesicoureteral e/ou obstrução alta ou baixa.

      A patogênese da dilatação pielocalicial não é clara. Pode estar associada a uma obstrução transitória da pelve renal e do ureter, falha da canalização completa do ureter ou persistência da membrana ureterovesical.

      Segundo a sociedade de urologia fetal devemos classificar a dilatação em 4 graus: normal (até 5mm do diâmetro ântero-posterior), leve (5-9mm), moderada (10-15mm) e severa (maior que 15mm).

      Um estudo publicado no The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine em setembro de 2009 fez uma análise do grau de dilatação com os achados clínicos pós-natal.

      Segundo a comparação com a ecografia realizada no terceiro trimestre, dos 89 rins afetados, 20 tiveram alguma uropatia significante (22,5%) e a obstrução da junção pieloureteral foi a mais comum. Hidronefrose isolada foi vista em 37 rins (41,6%).

      A sensibilidade da USG nos casos severos foi de 65% e a especificidade de 98,6%. Já nos casos moderados a sensibilidade aumentou para 95%, porém diminuiu a especificidade para 60,9%.

      Nos casos severos 92,8% dos neonatos tiveram algum tipo de uropatia. Porém, uma vez somados todos os casos entre 5 e 15 mm esse número cai para 9,3%. Das 7 crianças que necessitaram de cirurgia, 6 tiveram diagnóstico pré-natal de dilatação pielocalicial severa e apenas 1 com diagnóstico prévio de dilatação moderada. Quatro tinham obstrução da junção pieloureteral, 2 tinham válvula de uretra posterior e 1 tinha refluxo vesicoureteral.

      Em relação ao lado mais acometido (esquerdo ou direito), o estudo afirma, assim como outras análises prévias, a prevalência de hidronefrose e uropatias no rim esquerdo.

      Metade dos casos de dilatação leve no terceiro trimestre tiveram avaliação pós-natal normal e a maioria (96%) daqueles com hidronefrose persistente tiveram apenas diagnóstico de hidronefrose isolada. Eles ressaltam com isso a utilidade da USG no terceiro trimestre para predizer a evolução pós-natal, evitando assim investigações desnecessárias em neonatos.

      Concluíram que existe a necessidade de avaliação pós-natal nos casos de dilatação severa e que nos casos moderados ainda há uma alta prevalência de uropatias, porém raramente necessitam intervenções cirurgias. Já os casos leves geralmente não estão associados a anormalidades urológicas!

Metade do caminho

      Hoje é exatamente o dia que marca a metade da minha viagem...a saudade é grande, e o que me conforta é ver a evolução no meu conhecimento em medicina fetal.

      A cada dia fico mais feliz por estar tendo essa oportunidade. O meu aprendizado aqui tem sido imensurável e o fato de estar perto de pessoas que viajam o mundo inteiro para apresentar palestras em congressos mundiais ou que desenvolvem trabalhos que servem de referência para hospitais de vários lugares tão distantes daqui me deixa com aquela sensação de fã perto dos ídolos.

      Eles me tratam muito bem, estão sempre dispostos a me ensinar e tirar minhas dúvidas. Alguns também têm curiosidade sobre nossas rotinas no Brasil, perguntam sobre cesáreas, acompanhamento pré-natal e ultrassonografia, por exemplo. Só não fico falando quantas horas (e quantos exames) um médico precisa  trabalhar no Brasil, porque eles, com certeza, ficariam horrorizados e talvez nem acreditassem!

      Quero agradecer aqui a todos aqueles que têm acompanhado minhas postagens no blog e aos que me mandam e-mails, muitos deles de incentivo.

Derrame pleural na avaliação fetal

      Um estudo realizado em São Paulo pelos médicos Rodrigo Ruano, Alan Saito Ramalho, Ana Karina Silva Cardoso, Kenneth Moise Jr e Marcelo Zugaib relata a evolução natural do derrame pleural em fetos não tratados e sua relação com anormalidades fetais e desfecho perinatal.

      Cinqüenta e seis fetos foram incluídos na amostra coletada de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Catorze (25%) tinham apenas derrame pleural, 19 (33,9%) tinham derrame pleural e alguma anomalia estrutural e 23 (41,1%) tinham derrame pleural e cariótipo anormal.

      A maioria dos derrames são bilaterais e sua associação com hidropsia fetal é significantemente associada a morte perinatal.

      Nesse estudo eles discutem a alta prevalência de derrame pleural associado a alterações estruturais e/ou cromossômicas (75%) quando comparado a outros estudos (20-30%). Uma das explicações seria o fato da proibição da interrupção da gestação no Brasil, o que inclui no estudo muitas pacientes que em outros países são excluídas devido a opção de término da gravidez após diagnósticos desfavoráveis.

      Eles obtiveram uma taxa de sobrevida de 50% em fetos hidrópicos com derrame pleural que não fizeram derivação tóraco-amniótica, isso sugere a necessidade de mais estudos para avaliar os benefícios da derivação em fetos hidrópicos com apenas derrame pleural.

      Concluíram que anormalidade estrutural e/ou cromossômica são freqüentemente associadas ao derrame pleural e os resultados perinatais nesses pacientes são piores.

Translucência Nucal (TN)

      Para fechar a sexta-feira, o último exame era uma avaliação de primeiro trimestre com TN (translucência nucal) e, lógico, uma medida de TN alterada (4,4mm com 12 semanas e 5 dias de gestação).

      Ótimo para uma revisão sobre valores de TN e relação com alterações fetais:

1º) CCN (comprimento cabeça-nádega) = 45mm

- Valores: Percentil 50 = 1.2mm / Percentil 95 = 2.1mm

CCN = 84mm

- Valores: Percentil 50 = 1.9mm / Percentil 95 = 2.7mm

Percentil 99, independente do CCN, é 3.5mm.

2º) O risco de anormalidades cromossômicas aumenta exponencialmente com o aumento da medida da TN.

No caso de um valor de TN abaixo do percentil 95 o risco de defeitos cromossômicos é de 0,2% no geral, já com uma medida de TN maior que 6.5mm o percentual sobe para 64,5%.

Do grupo de fetos com TN alterada e anomalias cromossômicas:

- 50% tinham trissomia 21,

- 25% tinham trissomia 18 ou 13,

- 10% tinham Síndrome de Turner,

- 5% tinham triploidias e

- 10% outros defeitos cromossômicos.

3º) Defeitos cardíacos:

As alterações cardíacas aumentam a TN independentemente das anormalidades cromossômicas, em 3 estudos num total de 30 fetos com alterações cardíacas graves, 83% tinham aumento da TN.

Nos casos de TN alteradas existe a indicação de uma ecocardiografia fetal.

Prevalência de defeitos cardíacos maiores:

- 1% em TN de 2.5-3.4mm

- 3% em TN de 3.5-4.5mm

- 7% em TN de 4.5-5.4mm

- 20% em TN de 5.4-6.4mm

- 30% em TN de 6.5mm ou mais

      É isso aí, na medicina geralmente não temos 0% ou 100%. Os números nos ajudam a avaliar a gravidade de cada caso e ter uma idéia do que devemos procurar e o que podemos encontrar!

      Todos esses dados foram retirados do trabalho do Dr. Nicolaides, “Increased nuchal translucency with normal karyotype”, publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology, em 2005. Excelente artigo de revisão!