Metade do caminho

      Hoje é exatamente o dia que marca a metade da minha viagem...a saudade é grande, e o que me conforta é ver a evolução no meu conhecimento em medicina fetal.

      A cada dia fico mais feliz por estar tendo essa oportunidade. O meu aprendizado aqui tem sido imensurável e o fato de estar perto de pessoas que viajam o mundo inteiro para apresentar palestras em congressos mundiais ou que desenvolvem trabalhos que servem de referência para hospitais de vários lugares tão distantes daqui me deixa com aquela sensação de fã perto dos ídolos.

      Eles me tratam muito bem, estão sempre dispostos a me ensinar e tirar minhas dúvidas. Alguns também têm curiosidade sobre nossas rotinas no Brasil, perguntam sobre cesáreas, acompanhamento pré-natal e ultrassonografia, por exemplo. Só não fico falando quantas horas (e quantos exames) um médico precisa  trabalhar no Brasil, porque eles, com certeza, ficariam horrorizados e talvez nem acreditassem!

      Quero agradecer aqui a todos aqueles que têm acompanhado minhas postagens no blog e aos que me mandam e-mails, muitos deles de incentivo.

Derrame pleural na avaliação fetal

      Um estudo realizado em São Paulo pelos médicos Rodrigo Ruano, Alan Saito Ramalho, Ana Karina Silva Cardoso, Kenneth Moise Jr e Marcelo Zugaib relata a evolução natural do derrame pleural em fetos não tratados e sua relação com anormalidades fetais e desfecho perinatal.

      Cinqüenta e seis fetos foram incluídos na amostra coletada de janeiro de 2005 a dezembro de 2009. Catorze (25%) tinham apenas derrame pleural, 19 (33,9%) tinham derrame pleural e alguma anomalia estrutural e 23 (41,1%) tinham derrame pleural e cariótipo anormal.

      A maioria dos derrames são bilaterais e sua associação com hidropsia fetal é significantemente associada a morte perinatal.

      Nesse estudo eles discutem a alta prevalência de derrame pleural associado a alterações estruturais e/ou cromossômicas (75%) quando comparado a outros estudos (20-30%). Uma das explicações seria o fato da proibição da interrupção da gestação no Brasil, o que inclui no estudo muitas pacientes que em outros países são excluídas devido a opção de término da gravidez após diagnósticos desfavoráveis.

      Eles obtiveram uma taxa de sobrevida de 50% em fetos hidrópicos com derrame pleural que não fizeram derivação tóraco-amniótica, isso sugere a necessidade de mais estudos para avaliar os benefícios da derivação em fetos hidrópicos com apenas derrame pleural.

      Concluíram que anormalidade estrutural e/ou cromossômica são freqüentemente associadas ao derrame pleural e os resultados perinatais nesses pacientes são piores.

Translucência Nucal (TN)

      Para fechar a sexta-feira, o último exame era uma avaliação de primeiro trimestre com TN (translucência nucal) e, lógico, uma medida de TN alterada (4,4mm com 12 semanas e 5 dias de gestação).

      Ótimo para uma revisão sobre valores de TN e relação com alterações fetais:

1º) CCN (comprimento cabeça-nádega) = 45mm

- Valores: Percentil 50 = 1.2mm / Percentil 95 = 2.1mm

CCN = 84mm

- Valores: Percentil 50 = 1.9mm / Percentil 95 = 2.7mm

Percentil 99, independente do CCN, é 3.5mm.

2º) O risco de anormalidades cromossômicas aumenta exponencialmente com o aumento da medida da TN.

No caso de um valor de TN abaixo do percentil 95 o risco de defeitos cromossômicos é de 0,2% no geral, já com uma medida de TN maior que 6.5mm o percentual sobe para 64,5%.

Do grupo de fetos com TN alterada e anomalias cromossômicas:

- 50% tinham trissomia 21,

- 25% tinham trissomia 18 ou 13,

- 10% tinham Síndrome de Turner,

- 5% tinham triploidias e

- 10% outros defeitos cromossômicos.

3º) Defeitos cardíacos:

As alterações cardíacas aumentam a TN independentemente das anormalidades cromossômicas, em 3 estudos num total de 30 fetos com alterações cardíacas graves, 83% tinham aumento da TN.

Nos casos de TN alteradas existe a indicação de uma ecocardiografia fetal.

Prevalência de defeitos cardíacos maiores:

- 1% em TN de 2.5-3.4mm

- 3% em TN de 3.5-4.5mm

- 7% em TN de 4.5-5.4mm

- 20% em TN de 5.4-6.4mm

- 30% em TN de 6.5mm ou mais

      É isso aí, na medicina geralmente não temos 0% ou 100%. Os números nos ajudam a avaliar a gravidade de cada caso e ter uma idéia do que devemos procurar e o que podemos encontrar!

      Todos esses dados foram retirados do trabalho do Dr. Nicolaides, “Increased nuchal translucency with normal karyotype”, publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology, em 2005. Excelente artigo de revisão!

“Golf Ball” ou Foco Ecogênico Intracardíaco

      A visualização de um foco ecogênico intracardíaco (FEI) no segundo trimestre de gestação é relativamente comum, estando presente em 3 a 4% dos fetos normais. É descrito como um ponto brilhante, semelhante ao eco das partes ósseas, causado pelo reflexo dos músculos papilares e da cordoalha tendínea, explicado através da análise histológica como uma mineralização da região. Outro fator relevante no percentual de visualização é a raça, pois os asiáticos têm uma prevalência maior de (FEI) quando comparados aos caucasianos, por exemplo.

      Existem vários estudos que avaliam a relação do FEI e trissomias 21 e 13. No entanto, quando o FEI é um achado isolado em pacientes de baixo risco, sem outros marcadores maiores ou menores para aneuploidias, é considerado uma “variante normal” da anatomia e geralmente não há necessidade de outros métodos de investigação. (Callen –Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology)

      Encontrei um estudo comparando a visualização de um versus múltiplos focos ecogênicos intracardíacos e a relação com a trissomia do cromossomo 21. Foi publicado no American Institute of Ultrasound in Medicine, em 2010.

      Eles concluíram que o achado de múltiplos FEI tem maior relação com a Síndrome de Down (8,5% dos fetos com 2 FEI tiveram o diagnóstico de T21 x 0,6% dos fetos com 1 FEI com T21). Complementaram a avaliação dizendo que os achados precisam ser colocados no contexto de cada situação, e se a paciente tem simultâneamente um alto risco para T21 e múltiplos FEI isso pode aumentar em até 50% a chance de um feto com Síndrome de Down.

Ducto venoso nas Diabéticas pré-gestacionais

      Encontrei um estudo muito bom sobre a utilidade do Doppler de ducto venoso nos fetos de mães diabéticas. Ele é Australiano e foi publicado na Ultrasound in Obstetrics & Gynecology de 2010.

      O ducto venoso (DV) é uma importante estrutura vascular no feto e em condições adversas, como o declínio da função cardíaca ou acidemia, o fluxo sanguíneo nessa região se altera.

      Como bebês de mães previamente diabéticas têm um maior risco de alterações cardíacas, hipertrofia miocárdica e acidemia, eles resolveram analisar a correlação da alteração do DV com os desfechos perinatais.

      Foi um estudo prospectivo com duração de 11 anos e realizado em grávidas entre 28 e 40 semanas de gestação, calculando o PVIV (peak velocity index for vein) no DV.

      Eles consideraram como desfechos adversos: Recém-nascido pequeno para a idade gestacional, cesária por padrão fetal não tranqüilizador, acidemia fetal no parto (pH <7,2 no sangue do cordão umbilical), APGAR < ou = 3 no primeiro minuto e < 7 no quinto minuto, encefalopatia isquêmica por hipóxia, natimorto ou morte no período neonatal.

      Das 82 gestações avaliadas, 25 (30,5%) tiveram alteração ao Doppler. Desses, 8 apresentaram desfechos adversos no período perinatal (32%). Dos 57 sem alteração ao Doppler, 7 apresentaram algum dos desfechos adversos considerados (12,3%).

      A sensibilidade do Doppler de ducto venoso foi de 53,3% e especificidade de 74,6%.

      Eles afirmam que existe correlação entre o aumento do PVIV no DV e desfechos perinatais adversos nas diabéticas pré-gestacionais, no entanto não podemos colocar a avaliação do DV como rotina devido sensibilidade e especificidade insatisfatórias, porém merece atenção dos médicos segundo os autores!